ΠΡΟΛΗΨΗ  ΚΑΙ ΠΡΩΪΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι η 4η αιτία θανάτου σε γυναίκες παγκοσμίως, προκαλώντας περισσότερους από 275.000 θανάτους ετησίως. Τα χαμηλότερα ποσοστά συχνότητος και θνησιμότητος αναφέρονται σε χώρες που εφαρμόζονται προγράμματα προληπτικού ελέγχου, βασιζόμενα, κυρίως στο Pap test.

Ενοχοποιητικοί παράγοντες

  • Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων ( Human Papilloma virus ή HPV)
  • Κάπνισμα
  • Ανοσοκαταστολή
  • Μόλυνση από χλαμύδια
  • Επί μακρόν πρόσληψη αντισυλληπτικών δισκίων ή χρήση αντισυλληπτικών συσκευών
  • Διατροφή με χαμηλή πρόσληψη φρούτων και λαχανικών
  • Κακή υγεινή
  • Εναλλαγή συντρόφων
  • Μεγάλος αριθμός τοκετών
  • Έναρξη σεξουαλικής επαφής σε μικρή ηλικία

Οι ιοί των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPVs) είναι μία ομάδα από 150 και πλέον ιούς, μερικοί από τους οποίους προκαλούν θηλώματα, θεωρούνται, δε, οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου, για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου.

Οι τύποι HPV αναλόγως της δυναμικής τους για καρκινογένεση, διακρίνονται σε υψηλού κινδύνου και χαμηλού κινδύνου. Στην ομάδα υψηλού κινδύνου τύπων, ανήκουν οι HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 και άλλοι, οι οποίοι συνδέονται με καρκίνο, όπως του τραχήλου, του κόλπου, του αιδοίου, του πέους, του πρωκτού και του στοματοφάρυγγα. Στην ομάδα χαμηλού κινδύνου ανήκουν οι HPV 6, 11, 40, 42, 43 και άλλοι.

Το 99% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου οφείλονται σε λοίμωξη από υψηλού κινδύνου τύπων HPV, ενώ οι τύποι 16 και 18 ενοχοποιούνται για  >70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου, με τον τύπο 16 να θεωρείται ότι έχει την μεγαλύτερη ογκογόνο ικανότητα.

Η πιθανότητα λοίμωξης από HPV είναι  >80%, συνήθως υποχωρεί χωρίς παρεμβάσεις εντός λίγων μηνών και περίπου το 90% υποχωρεί εντός 2 ετών (παροδική λοίμωξη). Ένα μικρό ποσοστό λοιμώξεων  0,5-1% είναι δυνατόν να προκαλέσει υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση πλακώδους τύπου HSIL/CIN 2 ή 3, ενώ ποσοστό 0,25% μπορεί να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνο.

Η επώαση (λανθάνουσα λοίμωξη) του ιού HPV, κυμαίνεται από 15 ημέρες έως και 8 μήνες.

Τρόποι μετάδοσης του ιού:

  • Σεξουαλική επαφή, μέσω ρωγμών που δημιουργούνται από τον τραυματισμό του επιθηλίου
  • Αυτοενοφθαλμισμός, κυρίως, με τη χρήση δακτύλων
  • Από μητέρα σε παιδί
  • Μόλυνση μπορεί να συμβεί ακόμη και εάν ο μολυσμένος σύντροφος δεν εμφανίζει συμπτώματα

Επειδή, οι πιο συχνοί τύποι του καρκίνου του τραχήλου αρχίζουν με προκαρκινικές αλλοιώσεις, υπάρχουν δύο τρόποι να σταματήσει να αναπτύσσεται αυτή η νόσος. Ο ένας είναι η ανακάλυψη και η θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων, πριν αυτές προχωρήσουν σε διηθητικό καρκίνο και ο άλλος να προλάβουμε τις αλλοιώσεις αυτές στην αρχική τους θέση.

Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αφορά δύο συνιστώσες: την πρωτογενή και τη δευτερογενή .

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρωτογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό και έχει στόχο την πρόληψη από λοίμωξη, από συγκεκριμένους τύπους ιών, των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV). Σήμερα κυκλοφορούν δύο εμβόλια. Το τετραδύναμο εμβόλιο «Gardasil» που προφυλάσσει από λοίμωξη των τύπων HPV 16, 18, 6 και 11 και το διδύναμο εμβόλιο «Gervarix» το οποίο προφυλάσσει από τους τύπους 16 και 18.

Τα εμβόλια είναι ικανά να προστατεύσουν από λοίμωξη από τους πιο συχνούς τύπους του HPV, δεν θεραπεύουν, όμως, την λοίμωξη, όταν ήδη υπάρχει. Το εμβόλιο, επομένως, θα πρέπει  να γίνεται πριν το άτομο εκτεθεί στη λοίμωξη. Ο εμβολιασμός απαιτεί τη σειρά 3 εμβολίων με μεσοδιαστήματα 6 μηνών. Συνιστάται στην ηλικία 12-15 ετών, ως εμβολιασμός ρουτίνας. Στις νεαρές γυναίκες 16-26 ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί, προηγουμένως, συνιστάται ο άμεσος εμβολιασμός, στα πλαίσια πρόληψης, από μόλυνση, από τύπους υψηλού κινδύνου.

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

Η δευτερογενής πρόληψη έχει ως στόχο τον εντοπισμό και τη θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, ιδιαίτερα υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (HSIL/CIN 2.3)

Η δευτερογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με :

  • Τεστ Παπανικολάου (Pap test)
  • HPV/DNA test
  • Κολποσκόπηση/βιοψία
  • Νέους δείκτες (mRNA, p16, μεθυλίωση των γονιδίων CADM1 και MAL κλπ.).

 

 

Τεστ Παπανικολάου (Pap test)

Το Pap test είναι η κυτταρολογική εξέταση, στο μικροσκόπιο, τυχαίου δείγματος κυττάρων που λαμβάνεται, από τον τράχηλο της μήτρας (εξωτράχηλο και ενδοτράχηλο, με επιπλέον λήψη δείγματος, από τον κόλπο).

Σήμερα εφαρμόζονται δύο μέθοδοι εξέτασης του υλικού, η συμβατική και της υγρής φάσης. Σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, η τεχνική της υγρής φάσης υπερτερεί της συμβατικής, μόνο, ως προς το ότι ανακαλύπτει περισσότερες περιπτώσεις χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (HSIL), ενώ δεν υπάρχει, μεταξύ των δύο, διαφορά, ως προς την ανεύρεση υψηλού βαθμού αλλοιώσεων (HSIL). Επιπλέον πλεονέκτημα της υγρής φάσης είναι η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί, το ίδιο δείγμα, για να γίνει η εξέταση HPV/DNA test.

Οδηγίες που πρέπει να τηρηθούν για να γίνει  ένα Pap test :

  • Ο καλλίτερος χρόνος είναι 5 ημέρες μετά το τέλος της εμμήνου ρήσεως
  • Αποφυγή χρησιμοποίησης ταμπόν, ζελέ, κολπικής κρέμας, κολπικού υπόθετου, για 2-3 ημέρες πριν το τεστ
  • Αποφυγή σεξουαλικής επαφής, για 2 ημέρες πριν το τεστ

Σημεία και συμπτώματα του καρκίνου του τραχήλου : 

  • Ανώμαλη κολπική αιμόρροια
  • Μη αναμενόμενη κολπική αιμόρροια εντός της περιόδου εμμήνου ρύσεως ή μετά την εμμηνόπαυση
  • Πόνος κατά την επαφή και αιμόρροια μετά από αυτή

Ονοματολογία των αποτελεσμάτων του Pap test σύμφωνα με το Σύστημα Bethesda

  • ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ Ή ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
  • ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

α. πλακώδους τύπου:

  • Άτυπα πλακώδη κύτταρα αδιευκρίνιστης σημασίας (ASC-US), δεν μπορεί να αποκλεισθεί HSIL (ASC-H)
  • Χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση, πλακώδους τύπου (LSIL /CIN 1)
  • Υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση, πλακώδους τύπου (HSIL/CIN2 και CIN3), επιπλέον, με χαρακτήρες ύποπτους για διήθηση
  • Πλακώδες καρκίνωμα

β. αδενικού τύπου:

  • Άτυπα
    • Ενδοτραχηλικά κύτταρα (μη περαιτέρω ταξινομούμενα , NOS)
    • Ενδομητρικά κύτταρα (NOS)
    • Αδενικά κύτταρα (NOS)
  • Άτυπα
    • Ενδοτραχηλικά ή ενδομητρικά κύτταρα, πιθανόν νεοπλασματικά
  • Ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS)
  • Αδενοκαρκίνωμα
    • Ενδοτραχήλου – ενδομητρίου – εξωμητρικό

ΆΛΛΑ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Ενέργειες  που πρέπει να γίνουν ώστε να προληφθούν οι προκαρκινικές και καρκινικές αλλοιώσεις :

Πρωτογενής πρόληψη

  • Αποφυγή επαφής με τον HPV
  • Η HPV λοίμωξη συμβαίνει, κυρίως, σε νεαρές γυναίκες και είναι λιγότερο συχνή σε ηλικίες >30 ετών
  • Αποφυγή καπνίσματος
  • Μονογαμικές σχέσεις

HPV /DNA Test

To HPV/DNA test χρησιμοποιείται, πιο συχνά:

  • Σε συνδυασμό με το Pap test (co-testing) για έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου.

Το HPV test σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας του Καρκίνου (ACS) δεν αντικαθιστά το Pap test, για τις περισσότερες γυναίκες. Δεν συνιστάται να χρησιμοποιείται για έλεγχο σε γυναίκες <30 ετών, διότι οι γυναίκες στην ηλικία των 20 ετών είναι σεξουαλικά ενεργείς και έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν προσβληθεί από τον ιό.

  • Σε γυναίκες που έχουν στο Pap test διάγνωση ASC-US.

Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι συγκριτικά με το Pap test , το HPV test είναι πιο ευαίσθητο για να αναγνωρίσει αλλοιώσεις CIN 2+ (ευαισθησία 84% – 97%).

  • Στην παρακολούθηση γυναικών που έχουν υποβληθεί σε κολποσκόπηση.
  • Στην παρακολούθηση γυναικών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για HSIL.
  • Ως συμπληρωματική εξέταση του Pap test υγρής φάσης.

 

 

Μέθοδοι ανίχνευσης HPV/DNA test :

  • Servista
  • Cobas
  • Hybrid Capture II

Παρακολούθηση με HPV test :

Εάν το Pap test είναι φυσιολογικό, αλλά το HPV test είναι θετικό η επιλογή είναι:

  • Επανάληψητου co-testing (Pap test/HPV test) σε 1 χρόνο
  • Εάν το HPV test για τους τύπους 16 ή 18 είναι θετικό, ακολουθεί κολποσκόπηση. Εάν είναι αρνητικό θα πρέπει να επαναληφθεί το co –testing σε 1 χρόνο

Κολποσκόπηση

Πραγματοποιείται με ένα ειδικό όργανο, το κολποσκόπιο, το οποίο είναι μικροσκόπιο με χαμηλή τάση. Έχει μεγεθυντικούς φακούς και δυνατό φωτισμό και δίδεται η δυνατότητα επισκόπησης της επιφάνειας του επιθηλίου, με ειδικές τεχνικές.

Ένδειξη για κολποσκόπηση του τραχήλου είναι, κυρίως, η ανεύρεση παθολογικών κυττάρων στο τεστ Παπανικολάου και η μετεγχειρητική παρακολούθηση σε περιπτώσεις HSIL ή καρκίνου. Στόχος της κολποσκόπησης είναι να αποκλείσει διηθητικό καρκίνο και να εντοπίσει που ακριβώς είναι το πρόβλημα, παίρνοντας βιοψία από τις ύποπτες περιοχές.

Οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας του Καρκίνου, για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου :

  • Όλες οι γυναίκες πρέπει να αρχίσουν να εξετάζονται στην ηλικία των 21 ετών. Γυναίκες ηλικίας 21-29 ετών θα πρέπει να κάνουν Pap test κάθε 3 χρόνια. Στην ηλικιακή αυτή ομάδα δεν θα πρέπει να γίνεται HPV test.
  • Αρχίζοντας στην ηλικία των 30ετών, συνιστάται ο συνδυασμός Pap test και HPV test κάθε 5 χρόνια. Αυτό καλείται co-testing και θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την ηλικία των 65 ετών.
  • Μία άλλη λογική επιλογή, για γυναίκες 30-65 ετών, είναι η εξέταση μόνο με Pap test κάθε 3 χρόνια
  • Γυναίκες που είναι υψηλού κινδύνου, για ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου, εξ αιτίας ανοσοκαταστολής, ή εκθέσεως σε Διαιθυλοστιλβεστρόλη Διαιθυλοστιλβεστρόλη Διαιθυλστιλβεστρόλη – DES, στην εμβρυϊκή ζωή, θα πρέπει να εξετάζονται πιο συχνά.
  • Γυναίκες άνω των 65ετών που εξετάζοντο τα τελευταία χρόνια συστηματικά, θα πρέπει να σταματήσουν να εξετάζονται για καρκίνο, εφόσον δεν είχαν τα τελευταία 20χρόνια προκαρκινικές αλλοιώσεις (HSIL/ CIN 2 ή 3)
  • Γυναίκες με ολική υστερεκτομή θα πρέπει να σταματήσουν να εξετάζονται (με Pap test και HPV test) και εάν ακόμη η υστερεκτομή αφορούσε θεραπεία για προκαρκινική αλλοίωση ή καρκίνο. Γυναίκες με υστερεκτομή, χωρίς αφαίρεση του τραχήλου, θα πρέπει να συνεχίσουν να εξετάζονται.
  • Γυναίκες κάθε ηλικίας δεν θα πρέπει να εξετάζονται κάθε χρόνο, με τις μεθόδους που αναφέραμε.
  • Γυναίκες, που έχουν εμβολιασθεί έναντι του HPV, θα πρέπει ακόμα να ακολουθούν αυτές τις οδηγίες.
  • Γυναίκες, που έχουν ανώμαλο αποτέλεσμα στην εξέταση, θα πρέπει να παρακολουθούνται με Pap test (καμιά φορά με HPV test) κάθε 6 μήνες ή 1 χρόνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • American Cancer Society : Cervical Cancer 2016
  • Crosble E, Einstein M, Franceschi S, et al Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2013;382:889-899
  • D’jkstra M.G. Snijders P.J.F., Arbyn M et al. Cervical cancer screening: on the way to a shift from cytology to full molecular screening. Annals Oncol 2014: 1-9
  • Massad LS, Einstein MH, Huh WK et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for  the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease 2013;17:51-527
  • Mc Namara M, Batur P, Walsh J, Johnson K. HPV update: Vaccination, Screening and Associated Disease. JGIM.2016:1-7.
  • Ronco G, Giorgi – Rossi P, Carozzi F, et al: Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia : a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(3):249-57.
  • Saslow D, Solomon D, Lawson HW et al.: American Cancer Society, American Society for colposcopy and Cervical Pathology and American Society for Clinical Pathology Screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62(3):147-72.